por Inconsistencias en la integración del expediente clínico, una autopsia incompleta, dos certificados de defunción con información contradictoria y deficiencias documentales para acreditar el destino final de determinados órganos y tejidos mantienen abierto el expediente por la muerte de YMAF, ocurrida en 2019 en el Hospital para el Niño de Toluca.
Siete años después, el caso acumula una Recomendación de la Comisión de Derechos Humanos del Estado de México (CODHEM), actuaciones ministeriales, procedimientos administrativos y nuevas revisiones documentales que vuelven sobre aspectos de la atención médica, la integración del expediente clínico, las actuaciones posteriores al fallecimiento y la identificación y destino de órganos y tejidos.
En septiembre de 2026, la Fiscalía General de la República (FGR) remitió a la Fiscalía General de Justicia del Estado de México (FGJEM) un desglose de 192 fojas útiles para investigar la probable participación de tres personas por hechos que pudieran constituir delitos del orden común previstos en la Ley General de Salud.
Durante la conferencia realizada el 28 de septiembre, Maximino Ayllón Castaño, padre de la adolescente, aportó nuevas precisiones sobre la documentación que ha revisado durante estos años, entre ellas la ausencia que identifica de 106 fojas, resultados de biopsias y determinadas notas médicas.
El expediente, así, no se reduce a lo ocurrido el día de la muerte. La documentación oficial y las actuaciones acumuladas desde abril de 2019 permiten reconstruir una cadena que comienza con una atención médica marcada por antecedentes clínicos relevantes y llega hasta nuevas diligencias ministeriales en 2026.
El ingreso al hospital
YMAF llegó al Hospital para el Niño de Toluca en abril de 2019 con dolor abdominal.
La adolescente tenía antecedentes relacionados con el síndrome de Ehlers-Danlos. La investigación de la CODHEM refiere que previamente había sido diagnosticada con el tipo hipermóvil.
Durante la revisión posterior del caso también apareció la referencia al tipo IV, vascular o de Sack-Barabas, una variante relacionada con complicaciones vasculares graves.
El 10 de abril de 2019, YMAF fue sometida a una laparotomía exploradora.
Durante la intervención se encontró sangrado en el mesenterio, pero no se determinó su origen.
La revisión realizada posteriormente por la CODHEM consideró que los antecedentes médicos de la adolescente no fueron tomados en cuenta de manera adecuada y que el sangrado no quedó debidamente relacionado con el síndrome de Ehlers-Danlos.
El alta y el regreso
Cuatro días y nueve horas después de la cirugía, la adolescente presentaba una presión arterial de 99/58 y una frecuencia cardiaca de 116.
A las 20:00 horas regresó al hospital y se solicitó una tomografía computarizada.
De acuerdo con la documentación revisada por la CODHEM, en ese momento el hospital no contaba con los medios necesarios para realizar el estudio.
Al día siguiente, la familia solicitó el alta voluntaria, registrada a las 17:30 horas.
Después de permanecer en su domicilio, durante la madrugada del 17 de abril la adolescente presentó nuevamente complicaciones.
Sus familiares acudieron al Hospital Privado Cristo Rey, donde fue atendida por fiebre, polipnea y dolor abdominal. La reconstrucción del caso refiere que se indicó regresar con el médico que llevaba su atención.
A las 6:30 horas del 17 de abril, YMAF regresó al Hospital para el Niño.
El último día
La adolescente fue valorada por el área de cirugía pediátrica.
A las 14:20 horas, un médico residente retiró las suturas de la herida quirúrgica. Posteriormente presentó un paro cardiorrespiratorio.
Se realizaron maniobras de reanimación, sin éxito.
YMAF murió ese mismo día.
En una nota médica se hizo referencia a un disco con imágenes de la tomografía y a una lesión sugestiva de aneurisma abdominal con posible ruptura.
Sus padres autorizaron la realización de una autopsia.
La autopsia
La autopsia se realizó el 17 de abril de 2019.
Desde el inicio se presentó una dificultad: la sierra eléctrica utilizada para el procedimiento no funcionó.
El estudio se realizó sobre las regiones toracoabdominales.
En la documentación posteriormente revisada por la CODHEM se identificó la ausencia de elementos como encéfalo, tejido mesentérico y útero.
La Comisión concluyó que, si el objetivo era realizar una autopsia total, ésta había quedado incompleta y que esa circunstancia impedía establecer con precisión la causa de muerte.
También identificó deficiencias relacionadas con el consentimiento y con la información proporcionada a los familiares.
La causa de muerte
El estudio correspondiente requirió alrededor de 90 días hábiles.
El 3 de septiembre de 2019 se estableció como causa de muerte un choque hipovolémico.
Posteriormente, los estudios histopatológicos volvieron a referir elementos relacionados con el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.
Los hallazgos relacionados con la autopsia se convirtieron así en uno de los puntos centrales de la revisión posterior del caso.
Los documentos de defunción
La documentación revisada por la CODHEM registró además una inconsistencia entre dos certificados de defunción.
El certificado con folio 190409442 señaló que se había realizado autopsia, mientras que el 190409445 indicaba lo contrario.
El Registro Civil, a través de la Oficialía 04, consideró válido el primero y canceló el segundo.
La documentación también registró posteriormente la referencia a una causa “no traumática” en relación con el choque hemorrágico.
La CODHEM consideró que esa modificación no podía explicarse simplemente como un error mecanográfico y señaló elementos que apuntaban a una posible intencionalidad en la actuación relacionada con la documentación de la defunción.
YMAF fue sepultada el 19 de abril de 2019 y el acta de defunción quedó asentada el 22 de abril.
Órganos, tejidos y trazabilidad
Otro de los puntos centrales del expediente se relaciona con los órganos y tejidos obtenidos durante la autopsia.
La documentación analizada por la CODHEM refiere que las autoridades informaron que determinados órganos y tejidos habían sido “desechados”, pero no existía evidencia suficiente para acreditar su destino final.
La Comisión señaló deficiencias en su identificación y trazabilidad.
En la documentación judicial relacionada con este punto también se cuestionó que estuviera suficientemente acreditada la trayectoria de los órganos y tejidos desde su extracción hasta el destino final señalado por las autoridades, particularmente respecto de su disposición e incineración.
El expediente federal relacionado con estos hechos quedó identificado con el número FED/MEX/TOL/0001009/2021.
La CODHEM no estableció tráfico de órganos. Lo que documentó fueron deficiencias para acreditar documentalmente el destino final de determinados órganos y tejidos.
Un expediente con faltantes
La integración del expediente clínico constituye otro de los puntos que atraviesan el caso.
La Recomendación 03/2024 documentó irregularidades en la integración y secuencia del expediente clínico, incluidas diferencias entre las entregas de la documentación y la ausencia de determinadas hojas detectada durante su revisión.
En la revisión que la familia ha realizado a lo largo de estos años, ese problema documental adquirió nuevas dimensiones.
El 28 de septiembre de 2026, Maximino Ayllón Castaño señaló que en la documentación que ha podido consultar identifica la ausencia de 106 fojas, además de cuestionar la integración de resultados de biopsias y determinadas notas médicas.
También explicó que algunas notas de evolución aparecen atribuidas a médicos cuya participación en la atención directa de la adolescente es cuestionada por la propia familia, a partir de lo que, según relató, les habría sido manifestado posteriormente durante la revisión del caso.
Las precisiones forman parte de la revisión documental que la familia mantiene sobre el expediente y se incorporan a un caso en el que desde la investigación de derechos humanos ya habían sido identificadas inconsistencias en la integración de la documentación clínica.
Las investigaciones
Las actuaciones posteriores al fallecimiento también fueron incorporando a distintas autoridades y servidores públicos relacionados con el caso.
De acuerdo con lo expuesto por Maximino Ayllón, inicialmente la Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico habría identificado a 16 personas relacionadas con el expediente.
Posteriormente, según la documentación y las actuaciones administrativas que el padre ha revisado, el número habría llegado a 23 servidores públicos vinculados con distintos momentos de la atención médica y de los procedimientos posteriores al fallecimiento.
La dimensión de esta investigación se refleja también en el movimiento ministerial registrado en septiembre de 2026.
Las 192 fojas
Mediante el oficio FED/MEX/TOL/0001009/2021, correspondiente al desglose TOL-EILI-C6-1785/2026, recibido el 18 de septiembre de 2026, la agente del Ministerio Público de la Federación, Lic. Denisse Epigmenio Garcés, remitió a la Fiscalía General de Justicia del Estado de México un desglose de 192 fojas útiles de la carpeta de investigación.
La FGR declinó competencia federal y remitió el asunto a la Fiscalía mexiquense para investigar la probable participación de María del Carmen Fuentes Cuevas, Miriam Tamara Matus Román y Ella Yadira Peniche Moreno por hechos que pudieran constituir delitos del orden común previstos en la Ley General de Salud.
La remisión de las constancias no constituye por sí misma una determinación de responsabilidad penal. Se trata de una actuación ministerial mediante la cual la autoridad federal trasladó las constancias consideradas útiles para continuar la investigación en el ámbito de competencia de la Fiscalía mexiquense.
La revisión administrativa
En paralelo, un documento fechado el 27 de julio de 2026, mediante el oficio TOL-EILI-C5-1530/2026, incorporó otra pieza al expediente.
La Subdirección Administrativa del Hospital del Niño informó a la autoridad ministerial que en sus archivos no fueron localizados antecedentes ni registros de procedimientos administrativos instaurados contra personal médico o administrativo relacionado con el caso de Y.M.A.F., registro IMI-009077.
La Fiscalía Federal había remitido copias certificadas al Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM) para que se investigara la posible existencia de responsabilidades administrativas del personal involucrado.
El documento administrativo forma parte de las actuaciones posteriores a la Recomendación de derechos humanos y permite observar que, siete años después de los hechos, distintas autoridades continúan revisando qué actuaciones existen y cuáles no dentro de sus propios archivos.
La Recomendación
La Recomendación 03/2024 de la Comisión de Derechos Humanos del Estado de México fue emitida el 18 de octubre de 2024, dentro del expediente CODHEM/TOL/770/2020.
La Comisión identificó violaciones al derecho a la protección de la salud con perspectiva de infancia y adolescencia, a una atención médica libre de negligencia, al consentimiento válidamente informado, a la debida integración del expediente clínico, a la dignidad póstuma y al derecho a la verdad.
La investigación no se limitó al momento de la muerte. Revisó la atención médica recibida por la adolescente, la integración de su expediente, la autopsia, los certificados de defunción y las actuaciones posteriores relacionadas con órganos y tejidos.
Entre las medidas establecidas se incluyeron acciones de reparación, compensación, capacitación y garantías de no repetición.
También se recomendó proporcionar atención psicológica y psiquiátrica, realizar la inscripción en el Registro Estatal de Víctimas y otorgar la compensación correspondiente.
En materia institucional, la Comisión planteó mejorar la integración de los expedientes clínicos y fortalecer los procesos de consentimiento informado, además de capacitar al personal hospitalario.
Para el área de patología, recomendó revisar y actualizar el Manual de Procedimientos del Servicio de Patología, particularmente para fortalecer los controles relacionados con la identificación y destino de muestras, órganos y tejidos.
La Recomendación también planteó determinar las responsabilidades administrativas que correspondieran.
El IMIEM aceptó formalmente la Recomendación mediante el oficio 208C03010000000/1334/2024, de fecha 14 de noviembre de 2024, firmado por el entonces director general del Instituto, Alfredo Leonardo Cortés Algara.
Siete años después
La muerte de YMAF ocurrió en abril de 2019. La investigación de derechos humanos concluyó cinco años después con una Recomendación que documentó violaciones y deficiencias en distintos momentos del caso.
Pero el expediente continuó generando actuaciones.
En 2026 aparecen nuevos documentos ministeriales y administrativos; la FGR remitió 192 fojas útiles a la Fiscalía mexiquense; el Hospital del Niño reportó no haber localizado antecedentes de procedimientos administrativos contra personal relacionado con el caso; y la familia mantiene una revisión de la documentación en la que identifica 106 fojas que, asegura, no aparecen en el expediente que ha podido consultar, además de resultados de biopsias y notas médicas que considera relevantes.
También permanece la revisión sobre las personas que han sido relacionadas con el caso y las actuaciones realizadas por las distintas autoridades desde 2019.
El expediente conserva, además, una cuestión documental particularmente delicada: la trazabilidad de los órganos y tejidos obtenidos durante la autopsia y la evidencia que permite acreditar su destino final.
La CODHEM no estableció tráfico de órganos. Sí documentó que no existían elementos suficientes para acreditar plenamente el destino final de determinados órganos y tejidos y señaló deficiencias en su identificación y trazabilidad.
La historia documental de YMAF tampoco termina con la Recomendación 03/2024.
Los documentos de 2026 muestran que el caso continúa produciendo actuaciones ministeriales y administrativas, mientras la familia mantiene abierta la revisión de un expediente médico que desde su origen presentó inconsistencias.
La pregunta que permanece siete años después no es solamente qué ocurrió el 17 de abril de 2019, sino qué puede acreditarse hoy, documento por documento, sobre la atención que recibió YMAF, lo ocurrido después de su muerte y las responsabilidades que pudieron derivarse de cada actuación.
El expediente sigue abierto en sus documentos, en sus actuaciones y en las preguntas que todavía esperan una respuesta sustentada en pruebas oficiales.
